Entendiendo el mieloma múltiple, Segunda parte.

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Quimioterapia y nuevos medicamentos

La mayoría de los pacientes sino todos cuando se les dice  que recibirán quimioterapia se muestran temerosos  por los efectos no deseados que se presentan: vomito, pérdida  de apetito, diarrea, caída del cabello y otras manifestaciones a consecuencia de estas drogas que son muy fuertes, y que no solo afectan las células malas sino también las células buenas como los glóbulos blancos, las plaquetas , los glóbulos rojos y las células de las mucosas (mucosa de la cavidad oral, del esófago, del estomago, de los intestinos…).

La mucosa que recubre distintos sistemas como el digestivo se inflama con la quimioterapia porque es un tejido de recambio celular rápido: originando la temida mucositis en la boca, esófago, estómago e intestinos, dificultándole al paciente comer y ocasionándole mucho dolor, a veces vomito y diarrea.

Pero la buena noticia es que cada vez  esta más cerca ese medicamento diana en el mieloma múltiple, es decir aquel que va dirigido justo a las células malignas sin afectar el resto de células del organismo, los científicos trabajan con nuevos medicamentos e incluso ya se habla de una vacuna y hay varios proyectos para buscar la cura del mieloma múltiple.

Hay varios medicamentos utilizados para destruir y controlar la proliferación de las células malignas y es lo que se conoce como quimioterapia.  Independientemente de la vía de administración utilizada, vía oral: tabletas o cápsulas, intravenosa: ampollas para inyección por la venaintramuscular: ampollas para inyección en el músculo, subcutánea: ampollas para inyección en el tejido debajo de la piel pero antes de llegar al músculo que se llama tejido celular subcutáneo, estos medicamentos ingresan a la sangre y viajan por todo el sistema circulatorio para distribuirse en los distintos órganos y cumplir su cometido.

El tratamiento para el mieloma podría incluir 3 fases:

  • Fase  de inducción: consiste en la quimioterapia inicial que se administra en ciclos y generalmente es una combinación de 2 o 3 medicamentos.
  • Fase de consolidación: se realiza trasplante autologo de células madres en un intento de evitar las recaídas en los pacientes que son elegibles para ello, la quimioterapia adicional que se realiza después del trasplante para aumentar la posibilidad de una remisión total se llama consolidación.
  • Fase de mantenimiento: el paciente continúa con algún medicamento después de la inducción y consolidación para conseguir mantener la remisión por largo tiempo.

Dentro de la quimioterapia para el mieloma tenemos: Melfalán, tratamiento tradicional  pero que aun hoy se sigue usando; Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida  Bendamustina, Etoposido.

Existen otros medicamentos que también actúan contra las células malignas del mieloma múltiple y estos son:

  • Corticoides: son muy importantes en el tratamiento del mieloma, los más usados son la prednisona y la dexametasona; también producen efectos secundarios como aumento del azúcar en la sangre, dificultad para dormir, irritabilidad, aumento de peso, mayor riesgo de infecciones por deprimir el sistema inmune, y debilitan los huesos. Todos estos efectos no deseados van disminuyendo cuando se termina el tratamiento.
  • Medicamentos Inmunomoduladores: se les llama así porque modifican el sistema inmune para acabar con las células de mieloma, y dentro de estos tenemos la talidomida, lenalidomida y pomalidomida los 3 son medicamentos similares siendo el más nuevo la pomalidomida. Pueden causar efectos secundarios como daño a los nervios (neuropatía) que es más grave con la talidomida y el paciente siente dolor, adormecimiento, hormigueo en manos y pies siendo muchas veces necesario suspender el medicamento para evitar que el daño continúe, con la pomalidomida la posibilidad de daño a las nervios es menor.  Otro efecto no deseado es el de formación de coágulos en las venas de las piernas que es más grave si estos coágulos llegan a los pulmones, por esta razón su hematólogo puede indicarle aspirina o un anticoagulante disminuyéndose el riesgo de trombosis, el riesgo de coágulos es menor con lenalidomida. También se puede presentar estreñimiento, somnolencia y cansancio con la talidomida, disminución de los glóbulos blancos, y plaquetas con la lenalidomida y disminución de glóbulos rojos y glóbulos blancos con pomalidomida.
  • Medicamentos inhibidores de proteosomas: estos medicamentos no dejan que los proteosomas (grupos enzimaticos) saquen de las células  las proteínas que controlan la división celular.  Bortezomib, carfilzomib  e ixazomib  hacen parte de este grupo. El bortezomib  el primero en ser descubierto y a partir del cual mejoraron los resultados del tratamiento del mieloma, es para uso endovenoso o subcutáneo y resulta muy útil cuando el riñón esta afectado por la enfermedad.  El carfilzomib disponible para ser usado en pacientes que ya han recibido bortezomib y un medicamento inmunomodulador, se administra endovenoso.  El ixazomib es el más nuevo de este grupo y tiene la ventaja de que se administra vía oral (en pastillas), se usa cuando ya el paciente ha recibido otros medicamentos.    Los efectos secundarios  de estos medicamentos son  nauseas, vomito, diarrea, cansancio, estreñimiento, fiebre, perdida del apetito, y disminución de las células sanguíneas  especialmente de las plaquetas aumentando el riesgo de sangrados.  El daño de los nervios (neuropatía periférica) que lleva a dolor, adormecimiento y hormigueo en manos y pies se presenta sobretodo con bortezomib e ixazomib. Con el carfilzomib se puede presentar mal funcionamiento del hígado o del riñón como también problemas del corazón o neumonía. En los pacientes que reciben bortezomib se les indica muchas veces un medicamento (aciclovir) para prevenir la infección por el virus del herpes zoster que popularmente se le llama “culebrilla”.
  • Medicamentos inhibidores de histona deacetilasa:  actúan en las proteínas que están dentro de los cromosomas (histonas) y de esa forma pueden influir en los genes activos en las células.  Vorinostat tratamiento oral disponible para el tratamiento del linfoma cutáneo de células T es el primero de este grupo de medicamentos y los estudios demostraron también su eficacia en el mieloma multiple.  El panobinostat nuevo en este grupo y especifico para el tratamiento del mieloma se puede utilizar en pacientes que han recibido bortezomib y un medicamento inmunomodulador, se administra en pastillas vía oral. sus efectos no deseados son diarrea, nauseas, vomito, hinchazón, fiebre, cansancio, disminución de las células sanguíneas, daño del hígado y arritmias.
  • Medicamentos anticuerpos monoclonales:  son similares a los anticuerpos que produce el organismo para defendernos de las infecciones,  y son fabricados mediante ingeniería biológica para enfrentarse a alguna sustancia especifica en las células en este caso células de mieloma.  Los existentes actualmente son daratumumab, isatuximab y elotuzumab.   El daratumumab es un anticuerpo monoclonal (aprobado en noviembre de 2015  en Estados Unidos) que elimina la célula de mieloma al unirse específicamente a la proteína CD38 que se encuentra en la superficie de estas células malignas, se administra vía endovenosa en pacientes que ya han sido tratados con diferentes medicamentos. El isatuximab también va dirigido contra la proteína CD38 presente en la célula de Mieloma.

 

El elotuzumab para uso intravenoso en pacientes que ya han recibido otros medicamentos y se une a la proteína SLAMF7 de las células de mieloma para ayudar al sistema inmune a defendernos de estas células.

Como la mayoría de los medicamentos biológicos, los anticuerpos monoclonales pueden producir reacciones  durante su administración o después por lo que antes del paciente recibirlo se le administrarán corticoides como la dexametasona.   Los efectos secundarios mas frecuentes son fiebre, pérdida  de apetito, nauseas, diarrea, estreñimiento, tos y neuropatía periférica que como ya dijimos antes se manifiesta como dolor, adormecimiento, hormigueo o debilidad en manos y pies, también van a ser más  frecuentes las infecciones como neumonía y la disminución de células sanguíneas como trombocitopenia que aumenta el riesgo de sangrado.

A medida que haya disponibilidad de uso de estos medicamentos, los investigadores prueban varios esquemas de quimioterapia (combinación de diferentes clases de medicamentos) y cuando los resultados son buenos son publicados y aprobados para su uso    en los pacientes.  El hematólogo tratante determinará que esquema utilizar de acuerdo a la edad del paciente, estado general, que tan avanzada esta la enfermedad y el funcionamiento de sus riñones y por supuesto teniendo en cuenta su tolerabilidad frente a los distintos medicamentos, la combinacion de ellos y sus efectos secundarios.

De esta forma el futuro es promisorio para los pacientes con Mieloma multiple quienes han recaído o no han respondido a varios esquemas de quimioterapia, y los investigadores ya avanzan en los estudios que determinarán la utilidad de estos nuevos medicamentos en pacientes con mieloma multiple de reciente diagnóstico.

Hoy las expectativas están puestas en la combinación de carfilzomib, lenalidomida, dexametasona en pacientes recaídos, y el uso de los anticuerpos monoclonales anti CD38 solos o en combinación con diferentes clases de medicamentos.

Trasplante de células madres en el mieloma múltiple

El trasplante de células madres se considera como terapia de primera línea para los pacientes con mieloma de reciente diagnóstico, sin embargo se hace en pacientes que reúnen las condiciones establecidas para ello.

Si su hematólogo planea hacerle un trasplante no utilizará el melfalan en su quimioterapia de inducción ya que puede dañar la médula ósea haciendo que no produzca suficientes células madres.

El trasplante consiste en destruir las células de la médula ósea con dosis muy altas de quimioterapia, eliminando también las células de Mieloma que estén presentes y que quedaron después de la quimioterapia de inducción, para después a través de una vena transfundirle al paciente células madre sanas (las células madres son las células que dan origen a la sangre).

Actualmente estas células madre se obtienen de la sangre de una vena (células madre de sangre periférica) pero hace varios años se obtenían de la medula ósea (por punción aspirado de medula ósea). En el mieloma múltiple casi siempre se hace AUTOTRASPLANTE, es decir con las células madre del propio paciente que se obtuvieron de su sangre después que este terminó su quimioterapia de inducción con buena respuesta.

El alotrasplante ( células madres de un donante) no está actualmente dentro de los tratamientos establecidos para el mieloma, podría hacerse solo como parte de un estudio clínico

¿Por que a mi no me hacen trasplante?

Para decidir que paciente va a recibir trasplante de células madres como tratamiento después de terminar la quimioterapia se tienen en cuenta muchos factores, la edad es uno de ellos pero no el único y en términos generales el limite para ser trasplantado se establece por debajo de los 65 años, también se tiene en cuenta el estado general del paciente y que otras enfermedades sufre, si el mieloma esta avanzado y si hay mal funcionamiento de los riñones.

Esto quiere decir que si su estado general no es bueno porque tiene otras enfermedades como diabetes, cardiopatía, enfermedades pulmonares, hepaticas y estas son de difícil control, usted no es un buen candidato para trasplante de células madres ,ya que este procedimiento tiene grandes riesgos y peligros, sobre todo porque sus defensas estarán muy bajas y el riesgo de infecciones es muy alto, así mismo el riesgo de sangrado será muy alto mientras se recuperan los recuentos de plaquetas.

¿Entonces no tengo posibilidad de un trasplante?

La respuesta podría ser no, pero los nuevos tratamientos para el mieloma múltiple son cada vez mejor tolerados por los pacientes y dan tasas de respuestas más altas por lo que aquellos pacientes que no recibirán trasplante tienen grandes posibilidades de lograr el control de su enfermedad.

¿Se cura el mieloma con el trasplante?

En las enfermedades malignas no se habla de curación sino de remisión de la enfermedad porque siempre existe el riesgo de recaída ya que pueden quedar algunas células malignas que no fueron destruidas con el tratamiento.

Con el trasplante de células madres se busca eliminar esas células malignas residuales con quimioterapia muy fuerte que destruye todas las células de la médula ósea para posteriormente regenerar la médula ósea con células madres sanas, es así como hay reportes de estudios que hablan de pacientes libres de progresión de la enfermedad  catorce años después del trasplante.

Tal vez la respuesta a esta pregunta sería: el trasplante de células madres no cura el mieloma múltiple pero junto con las nuevos medicamentos lo está convirtiendo en una enfermedad crónica y continúa siendo importante en el desarrollo de la curación de esta enfermedad.

¿Y hacia dónde vamos?

Los expertos ya han estado hablando de una cura para el mieloma múltiple, lo que significa  una grandiosa perspectiva  inimaginable hace unos años.

Las investigaciones van hacia lograr un tratamiento personalizado y más efectivo desarolladas por expertos mundiales en mieloma, basándose en:

  • Pruebas genéticas que se realizarían al paciente y mostrarían qué genes están activos en las células de mieloma , de esta forma se podría decidir cuándo empezar la quimioterapia y si es necesario.
  • El desarrollo de nuevos medicamentos teniendo en cuenta el efecto de la anormalidad genética supresión 17p
  • Estudios del tejido de sostén de la médula ósea donde se desarrollan las células de mieloma ya que este produce factores que ayudan en el crecimiento de estas células malignas, así desarrollan medicamentos que bloquean estos factores.
  • La evaluación de  marcadores biológicos que indiquen si habrá o no respuesta a la quimioterapia.
  • Tratamientos con virus en combinación con carfilzomib y bortezomib.
  • Una combinación de inmunoterapia, terapia celular y terapia genica.

 

¡El panorama no podría ser mejor  los científicos trabajan arduamente con el fin de  lograr la tan anhelada cura del mieloma múltiple, y sus esfuerzos  están mostrando avances a pasos agigantados!…….¡¡¡Nuevos tratamientos mejor tolerados y con menos efectos secundarios prometen doblegar al mieloma multiple!!!

Hasta la proxima entrada y sientanse libres de preguntar, ¡Buen animo!

Un comentario Agrega el tuyo

  1. ANA DAVEREDE dice:

    ME GUSTARIA QUE EXPLICASE QUE EFECTO TERAPEUTICO SE BUSCA EN LA ADMINISTRACION DE CORTICOIDES Y EN CONCRETO COMO ACTUAN PARA MEJORAR LA ENDERMEDAD

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